2009年2月21日14：35分，某工人清理到二樓清料硫銨料倉內物料，清理前告知外用工王某、田某2人在清料的過程中不準開動電振，之后到二樓進行操作。14：40分，田某發現下料口處被硬塊卡住無法下料，于是便用鍬把捅硫銨塊，把硫銨塊捅下來后，鐵鍬被夾在了下料口處。田某此時非常著急，想將鍬把取出，在慌亂中盲目錯按了硫銨超聲波振動按鈕，將正在料倉內工作的工人震傷。

　　原因分析：

　　1.進入料倉清掃未拉閘斷電，是造成此次事故的主要原因和重要原因。

　　2.外用工田某對設備不熟悉，發生問題盲目操作設備，是造成此次事故的直接原因。

　　3.設備操作按鈕標識不清，崗位聯系確認制度、聯互保制度執行不到位，是造成此次事故的次要原因。

　　防范措施:

　　1.完善設備清掃制度，進入設備清掃或處理問題時必須嚴格執行拉閘斷電制度和確認制度。

　　2．加強職工遵規守制、安全意識教育和操作技能的學習和培訓，杜絕“三違”現象的發生。

　　3.對所有設備操作開關標志是否清晰完好進行檢查確認，確保不因標識不清發生誤操作事故。